碳青霉烯類耐藥革蘭陰性菌感染的診斷、治療及防控指南

有感而染 2024-04-27 23:59

2024年3月，《中國感染與化療雜志》發(fā)表了《碳青霉烯類耐藥革蘭陰性菌感染的診斷、治療及防控指南》。

碳青霉烯類耐藥革蘭陰性菌（CRGNB）的廣泛播散是一個(gè)全球性的公共衛(wèi)生問題。CRGNB臨床分離株通常呈現(xiàn)廣泛耐藥或全耐藥，對其感染的抗菌治療方案有限、死亡率高。由感染病臨床診療、臨床微生物、臨床藥理、醫(yī)院感染控制及指南方法學(xué)等多學(xué)科專家組成的指南制定小組，根據(jù)現(xiàn)有科學(xué)證據(jù)制定了本臨床實(shí)踐指南，以解答有關(guān)CRGNB檢測、抗菌治療及感染預(yù)防控制的系列臨床優(yōu)先問題。

本指南聚焦于碳青霉烯類耐藥腸桿菌目細(xì)菌、碳青霉烯類耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌和碳青霉烯類耐藥銅綠假單胞菌，從當(dāng)前臨床實(shí)踐的角度提出16個(gè)臨床問題，采用人群、干預(yù)、對照及預(yù)后（population,intervention, comparator, outcomes,PICO）格式轉(zhuǎn)換為研究問題，全面收集和綜合分析相關(guān)研究證據(jù)。采用推薦的分級、評估、制定與評價(jià)（grading of recommendations, assessment, development and evaluation, GRADE）方法評估相應(yīng)干預(yù)措施的證據(jù)體質(zhì)量、效益及風(fēng)險(xiǎn)，從而制定推薦意見或建議。隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)及系統(tǒng)評價(jià)獲得的結(jié)果被優(yōu)先用于治療相關(guān)臨床問題的推薦證據(jù)。在缺乏隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)的情況下，觀察性研究、非對照研究和專家意見被考慮作為補(bǔ)充證據(jù)。推薦意見分為強(qiáng)推薦或弱推薦（有條件推薦）。

結(jié)合中國的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，本指南同時(shí)提出實(shí)施建議，便于指南推薦意見的臨床實(shí)施。本指南對耐藥菌感染診療相關(guān)的臨床醫(yī)師等多學(xué)科專業(yè)人員具有參考價(jià)值。

CRGNB 感染的抗菌藥物治療正確選用有效的抗菌藥物、制定合適的給藥方案對提高 CRGNB 感染的臨床療效、降低不良反應(yīng)起到關(guān)鍵的作用。此部分著重對用于 CRGNB治療的主要抗菌藥物包括多黏菌素類（靜脈及霧化吸入）、頭孢他啶-阿維巴坦、替加環(huán)素及其他新四環(huán)素衍生物、舒巴坦及含舒巴坦復(fù)方制劑、氨基糖苷類和磷霉素等，特別是包含這些抗菌藥物的聯(lián)合治療方案在治療 CRGNB 感染中的療效和安全性進(jìn)行證據(jù)收集和分析，形成抗菌治療推薦意見。

PICO 4. 多黏菌素聯(lián)合用藥治療 CRGNB 感染的療效和安全性是否優(yōu)于多黏菌素單藥治療？

推薦意見：CRGNB 感染患者在接受多黏菌素治療時(shí)，推薦優(yōu)先選擇聯(lián)合用藥（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。

實(shí)施建議： ①多黏菌素治療過程中應(yīng)注意腎功能監(jiān)測，有條件單位應(yīng)進(jìn)行 TDM ；②盡量避免與具有耳、腎毒性的藥物聯(lián)用；③對于 CRE，如果美羅培南 MIC≤8 mg/L，對于 CRAB，如果美羅培南 MIC≤32 mg/L，建議可用多黏菌素與美羅培南聯(lián)合治療，并延長美羅培南每次靜脈滴注時(shí)間至 3 h ；④多黏菌素類的劑量有多種表述方式，要注意正確的換算。多黏菌素甲磺酸鹽（ colistin methanesulfonate，CMS）的劑量單位有兩種表示方法：國際單位（ U）和多黏菌素E基質(zhì)（ colistin base activity，CBA），CBA用mg數(shù)表示（是一個(gè)活性單位，不是質(zhì)量單位），劑量換算：100萬U≈80mg質(zhì)量的CMS≈33mgCBA。硫酸多黏菌素B：1mg≈1萬U，硫酸多黏菌素E ：1mg≈2.27萬 U。

推薦理由： ①聯(lián)合用藥很可能會比單獨(dú)用藥治療 CRGNB 感染帶來更大的臨床獲益，可能會降低病死率、治療失敗率和病原清除失敗率。②體外聯(lián)合藥敏試驗(yàn)也顯示多黏菌素聯(lián)合用藥對CRGNB 具協(xié)同效應(yīng) [23]。③基于 CMS 為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案已經(jīng)在一些體外實(shí)驗(yàn)中被證明可以防止耐藥亞群的出現(xiàn)，但其臨床意義需要進(jìn)一步研究。

PICO 5. CRGNB 呼吸道感染是否推薦多黏菌素霧化吸入治療？

推薦意見：對于 CRGNB 呼吸道感染，建議在靜脈應(yīng)用多黏菌素的同時(shí)，使用多黏菌素霧化吸入治療（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

實(shí)施建議： ①臨床療效不理想時(shí)，可以考慮在多黏菌素靜脈用藥的同時(shí)給予霧化吸入，通常不單獨(dú)應(yīng)用多黏菌素霧化吸入治療。②目前國內(nèi)尚無多黏菌素吸入專用制劑，三種多黏菌素靜脈制劑都可用于霧化吸入。需注意霧化吸入產(chǎn)生的以支氣管痙攣為主的不良反應(yīng)。

推薦理由： ①靜脈用藥聯(lián)合霧化吸入的治療方案可能會降低 CRGNB 呼吸道感染患者的病死率、減少臨床治療失敗、減少病原清除失敗。②多黏菌素霧化吸入有利于提高肺部組織藥物濃度。③多黏菌素霧化吸入臨床操作相對簡單易行。