2024版神經(jīng)重癥患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染多黏菌素局部應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)

有感而染 2024-04-06 23:56

2024年2月，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)神經(jīng)重癥專家委員會(huì)、中國(guó)神經(jīng)外科重癥管理協(xié)作組聯(lián)合在《中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表了《神經(jīng)重癥患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染多黏菌素局部應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)（2024年版）》。

目前臨床推薦多黏菌素類藥物常規(guī)IVT/ITH給藥的劑量為：多黏菌素Ｂ 5萬U/24 h，多黏菌素E甲磺酸鈉10（1.6~40.0） mg/24 h，硫酸黏菌素5萬U/24 h。多黏菌素局部應(yīng)用時(shí)溶媒應(yīng)為0.9%氯化鈉溶液，不少于5 mL。應(yīng)緩慢勻速IVT/ITH注射，降低神經(jīng)毒性刺激并避免顱內(nèi)壓急劇變化，單次注射時(shí)程應(yīng)不低于5 min。

序號(hào)	推薦意見
1	多黏菌素治療CNSIs應(yīng)結(jié)合病原菌、藥敏結(jié)果，聯(lián)合使用其他體外有活性的抗菌藥物。建議多黏菌素早期、足量、聯(lián)合、長(zhǎng)療程應(yīng)用，提高微生物清除率。
2	多黏菌素血腦屏障透過率低，對(duì)于MDR/XDR不動(dòng)桿菌屬、銅綠假單胞菌、腸桿菌等導(dǎo)致的中重度CNSIs，建議多黏菌素靜脈聯(lián)合IVT/ITH輔助治療，提高腦脊液藥物分布濃度。
3	對(duì)于高度懷疑CNSIs的患者，建議早期完善腦脊液檢測(cè)、病原學(xué)培養(yǎng)或mNGS檢測(cè)，盡早啟動(dòng)目標(biāo)性抗感染治療。
4	對(duì)于腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)或mNGS病原學(xué)檢測(cè)確診為CRO的重度CNSIs，可早期（24~48 h內(nèi)）實(shí)施多黏菌素靜脈聯(lián)合IVT/ITH注射。對(duì)于多黏菌素全身用藥48~72 h仍未取得預(yù)期效果，感染控制不佳的CRO所致的中度CNSIs，建議多黏菌素靜脈聯(lián)合IVT/ITH注射。
5	多黏菌素局部應(yīng)用的主要途徑包括EVD、LD、間斷腰穿給藥。對(duì)于腦水腫較嚴(yán)重、顱內(nèi)壓較高、腦脊液混濁黏稠的CNSIs患者，首選通過IVT注射實(shí)現(xiàn)多黏菌素的均勻分布；對(duì)于脊髓感染，ITH局部用藥效果優(yōu)于IVT注射。
6	對(duì)于用藥療程較長(zhǎng)的CNSIs患者，可給予EVD序貫LD治療，實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)程引流及局部給藥。
7	為減緩腦脊液中多黏菌素的消除，IVT/ITH注射后應(yīng)夾閉EVD或LD，常規(guī)管路夾閉時(shí)長(zhǎng)為1~2 h，以使藥物在腦脊液中均勻分布。
8	多黏菌素治療CNSIs時(shí)程至少2周，根據(jù)臨床癥狀、影像檢查、腦脊液指標(biāo)綜合判斷是否停藥。
9	（1）CNSIs在達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)后即可停止局部應(yīng)用多黏菌素；（2）腦脊液檢測(cè)結(jié)果恢復(fù)正常，腦脊液培養(yǎng)或mNGS檢測(cè)結(jié)果陰性，亦可停止多黏菌素局部應(yīng)用；但仍需繼續(xù)全身靜脈應(yīng)用抗菌藥物1~2周，具體治療時(shí)程應(yīng)根據(jù)臨床癥狀改善情況和腦脊液檢測(cè)結(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整。
10	采取集束化防控措施預(yù)防EVD/LD相關(guān)感染，包括置管時(shí)最大化無菌屏障、嚴(yán)格無菌操作、有條件時(shí)使用抗菌導(dǎo)管、采用皮下潛行引出導(dǎo)管（潛行距離不短于5 cm）。根據(jù)治療需要，必要時(shí)變更穿刺部位并更換引流管。
11	多黏菌素IVT/ITH注藥時(shí)嚴(yán)格實(shí)施規(guī)范化無菌操作及標(biāo)準(zhǔn)化的給藥流程，包括藥物配制、給藥細(xì)節(jié)管理、給藥后消毒處理等，避免操作引發(fā)的繼發(fā)性CNSIs。加強(qiáng)局部給藥后的監(jiān)護(hù)管理與日常維護(hù)，保證臨床治療的安全性。
12	推薦有條件的醫(yī)院在使用多黏菌素治療CNSIs期間，在多黏菌素規(guī)律局部應(yīng)用達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度后，即在連續(xù)局部用藥3次后，第4次局部給藥前監(jiān)測(cè)腦脊液多黏菌素谷濃度，并根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整多黏菌素給藥劑量及頻次。
13	多黏菌素局部用藥前應(yīng)充分評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，并制定不良反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案，以減少局部不良反應(yīng)。對(duì)于昏迷患者，可借助腦電圖、超聲、肌電圖及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)等技術(shù)客觀評(píng)估。
14	多黏菌素全身及局部應(yīng)用時(shí)應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)積極對(duì)癥治療，必要時(shí)考慮減量或停止藥物使用。

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